申請書類一覧

■書類提出上の注意事項

A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。
プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
書類は健保に直接ではなく、総務・人事担当者に提出してください。

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各補助金の請求は年度内(当年4月1日〜翌年3月31日)利用の請求を原則とします。
各補助金の請求は4月10日(土、日曜、祝祭日の場合は翌営業日)を年度分最終提出期限とします。
ただし、「妊婦」の補助金請求につきましては、妊娠初期の不安定要素が期末に重なった場合を考慮して、例外的に7月15日までとします。

資格・決定

被保険者資格取得届

書類
記入見本

氏名住所・登録内容変更届

書類
記入見本

被保険者資格喪失届

書類
記入見本

任意継続被保険者資格取得申請書

書類
記入見本

被扶養者異動届

書類
記入見本

取得届及び被扶養者異動届の備考欄にマイナンバー(個人番号)を記載しても構いません。

保険証

被保険者証滅失届・再交付申請書(滅失・き損)

書類
記入見本
病気・ケガ

療養費支給申請書

書類
記入見本

傷病手当金請求書

書類
記入見本

埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書

書類
記入見本

限度額適用認定申請書

書類
記入見本

移送費

書類
記入見本
出産・育児

出産手当金請求書

書類
記入見本

出産育児一時金(付加金)請求書

書類
記入見本

請求書と合わせて、下記の書類を添付して下さい。
  ・出産費用の内訳を記した領収明細書のコピー
  ・「直接支払制度同意書」のコピー(被保険者と病院との間で交わされる文書)

出産費資金貸付申込書

書類
記入見本

出産費資金借用証書

書類
記入見本

産前産後休業取得申出書

書類
記入見本

産前産後休業取得者変更(終了)届

書類
記入見本

産前産後休業終了時報酬月額変更届

書類
記入見本

育児休業等取得者申出書

書類
記入見本

育児休業終了時報酬月額変更届

書類
記入見本
保養・スポーツ

保養所「那須新林荘」利用申込書

書類
記入見本

保養所「千倉さざなみ荘」利用申込書

書類
記入見本

旅行補助金請求書

書類
記入見本

契約保養所「エクシブ」予約申込書

書類
記入見本

ティップネス 法人都度利用会員 申込書

書類
記入見本
人間ドック

人間ドック利用申込書

書類
記入見本

人間ドック補助金申請書

書類
記入見本
女性のための検診

女性のがん検診利用申込書

書類
記入見本

女性のがん検診補助金申請書

書類
記入見本
インフルエンザ予防接種

インフルエンザ予防接種補助金請求書

書類
記入見本
Otowa Health Insurance Society