後で現金で支給される
 健康保険では、実際にかかる医療費の2割〜3割ほどの自己負担額で治療を受けられますが、それでも長期入院や特殊な病気の場合は大きな負担になることがあります。この負担を軽くするために設けられているのが「高額療養費」です。1ヵ月に支払う自己負担額が一定以上になった場合、超えた部分の金額が、高額療養費として現金で支給されます。
 この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払を行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。
 なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。
 
窓口負担が一定額までで済むようになっています
 事前に健保組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、窓口での支払い時にそれを提示すると、支払いが自己負担限度額までで済み、窓口支払いの負担が軽減されるようになります(70歳以上の方はすでに実施)。この認定証がないと、従来どおり、いったん医療費の3割を支払い、後から払い戻しを受けることになりますので、早めに健保組合にご相談ください。
→申請書類:限度額適用認定申請書(書類記入見本
 
医療費の自己負担限度額
1.1ヵ月の支払いが自己負担限度額を超えたとき
 1人で1ヵ月(暦月=月の1日から末日)に同一医療機関※に支払った医療費(自己負担額)が限度額(下表)を超えたときは、超えた額が健保組合から支給されます。
 
■70歳未満の方 医療費の自己負担限度額(1カ月あたり)

区分

月単位の上限額

標準報酬月額83万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

標準報酬月額53万円以上83万円未満

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

標準報酬月額28万円以上53万円未満

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]

標準報酬月額28万円未満

57,600円
[44,400円]

住民税非課税

35,400円
[24,600円]

※[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。
※ 食事代の標準負担や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。
 
■70〜74歳の方 医療費の自己負担限度額(1カ月あたり)
平成30年7月診察分まで

適用区分

月単位の上限額

外来
(個人ごと)

外来+入院
(世帯ごと)

現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)

57,600円

80,100円

(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]

一般
(標準報酬月額28万円未満)

14,000円
(年間上限
144,000円)

57,600円
[44,400円]

住民税非課税

II

8,000円

24,600円

I
(年金収入80万円以下等)

15,000円

※[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。
※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分の2割負担になります。
※食事代の標準負担や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。
 
平成30年8月診察分から

適用区分

月単位の上限額

外来
(個人ごと)

外来+入院
(世帯ごと)

現役並み
所得者

現役並みⅢ

標準報酬月額
83万円以上

252,600円

(総医療費−842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みⅡ

標準報酬月額
53万円以上83万円未満

167,400円

(総医療費−558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みⅠ

標準報酬月額
28万円以上53万円未満

80,100円

(総医療費−267,000円)×1%
[44,400円]

一般

標準報酬月額
28万円未満

18,000円
(年間上限144,000円)

57,600円
[44,400円]

住民税非課税

II

8,000円

24,600円

I
(年金収入80万円以下等)

15,000円

※[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。
※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分の2割負担になります。
※食事代の標準負担や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。
※適用区分「現役並みⅠ・Ⅱ」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。
 
2.世帯合算されるとき
 同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して上表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます。世帯に高齢受給者(老人医療受給対象者除く)がいる場合はこちらを参照。
3.年4回以上(多数該当)のとき
 同一世帯で高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がります。
4.長期高額療養費の場合
 人工透析が必要な慢性腎不全といった、長期にわたって高額な医療費がかかる病気の人については「特定疾病療養受療証」を病院へ提出すると、自己負担限度額が最大限1ヵ月10,000円ですみます(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。
   
Notes
同一医療機関
  病院が請求を行う際に発行する診療報酬明細書が同じであること。1つの病院・医院でも、入院と外来は別扱い、同じ病院でも歯科は別扱いとなります。
 
薬剤の一部負担金・入院時食事療養費の標準負担額や、差額ベッド料・歯科の材料差額徴収料などの保険外のものは含まれませんので、これらを除いて自己負担額を計算し、自己負担限度額を超えているかどうかをみます。

 
 
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