よくある質問

扶養認定について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

医療費支払いのしくみについて教えてください。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか?

給付について

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

被扶養者でないと、埋葬料は受けられないのでしょうか。

小児弱視等の治療用眼鏡等を作った時は?

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

介護保険の被保険者について教えてください。

当健康保険組合の介護保険料について教えてください。

◆扶養認定について◆

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。すなわち、1日または1週間の所定労働時間および1ヵ月の所定労働日数が、同じ会社の同種の仕事に就いている社員の所定労働時間および所定労働日数の概ね4分の3以上である場合は、原則として被保険者として、取り扱うべきであるとされます。また、この条件に該当しない場合でも、就労の実態に即して総合的に判断されるべきであるとされています。この結果、被保険者となる場合には、被扶養者のままではいられません。なお、年収が130万円以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

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別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、弟妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。

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◆保険料について◆

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

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◆医療費について◆

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

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高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

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医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。
どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

◆給付について◆

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から、出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、標準報酬日額の2/3が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。

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双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。ただし、被保険者本人に支給される出産手当金は1児を出産した場合と同じです。

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出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

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海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

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交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

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被扶養者でないと、埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

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小児弱視等の治療用眼鏡等を作った時は?

小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈曲矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズに係る療養費の支給については保険適用が受けられます。
詳細は下記の通りです。

●対象

9歳未満の被扶養者

●支給額上限

眼鏡 37,801円(税込み)コンタクトレンズ レンズ1枚 15,862円(税込み)
3歳未満は8割 3歳以上は7割の支給

●手続き

(1)治療用眼鏡等を作成し、又は購入した際の領収書又は費用の額を証する書類
(2)医師の証明書、作成指示等の写し
(3)療養費支給申請書(事業所又は「申請書類一覧」にあります)

●更新について

更新前の療養費の支給日を確認いたします。
(1)5歳未満 更新前の装着期間が1年以上ある場合
(2)5歳以上 更新前の装着期間が2年以上ある場合に支給

●その他

斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては対象外です。

◆介護保険◆

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、介護者の高齢化も進んでいるほか、家庭で介護する人の9割は女性であり、女性に過度の負担がかかっています。また、厚生労働省によれば、国民一人ひとりの一生で見た場合、本人、配偶者、両親、配偶者の両親等が何らかの介護を受ける可能性は45%と推計されています。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

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介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

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当健康保険組合の介護保険料について教えてください。

一般保険料と同様に、その月の分の介護保険料が翌月の給与から自動的に差し引かれます。なお、40歳の誕生日を迎えた月については、第2号被保険者の資格取得月は誕生日の前日の属する月となるため、誕生日が1日の人はその月から、誕生日が2日以降月末までの人は、翌月からそれぞれ徴収されることになります。また、育児休業期間中の介護保険料は、健康保険の保険料と同様に事業主の申し出により本人負担分・事業主負担分ともに免除されます。なお、40〜64歳の健康保険の被扶養者の介護保険料は、40〜64歳の被保険者の介護保険料の中に含まれますので、自分で納めることはありません。また、次のいずれかに該当する人を「特定被保険者」といいます。特定被保険者の人からは介護保険料を徴収します。
○39歳以下もしくは65歳以上の被保険者で40〜64歳の被扶養者がいる人
○日本国内に居住しないため適用除外となる被保険者で、国内に40〜64歳の被扶養者がいる人
○身体障害者療護施設等に入所しているため適用除外となる被保険者で、40〜64歳の被扶養者がいる人

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Otowa Health Insurance Society